Formulaires courrament utilisés

Désignation d’une personne de confiance

Un membre de la famille, un ami, un autre patient ou toute autre personne désignée par le patient pour l'aider à obtenir des informations sur son état de santé, à consulter ou à obtenir copie de son dossier ainsi qu'à porter plainte.

Désignation d’une personne de confiance

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Plus d'informations

Découvrez plus d'informations sur le site Web des droits des patients.

Désignation mandataire

En cas d'incapacité du patient, c'est la personne qui exerce les droits du patient au nom de ce dernier, ce qui le différencie de la personne de confiance qui ne fait qu'assister le patient. Une autorisation écrite doit être fournie pour le désignation mandataire.

 Si le patient est mineur

L'exercice des droits appartient aux parents (père, mère) ou aux tuteurs. Mais le mineur peut exercer en totalité ou en partie ses droits de manière autonome si le practicien estime qu'il est capable d'apprécier raisonnablement ses intérêts.

Si le patient est majeur 

  • Le mandataire
    En prévision d'une éventuelle incapacité, le patient peut désigner via un mandat écrit daté et signé, une personne en qui il a confiance, qui exercera ses droits de patient en cas d'incapacité, pour autant et aussi longtemps qu'il n'est pas en mesure d'exercer ses droits lui-même.
     
  • L'administrateur de la personne 
    Si le patient n’a désigné aucun mandataire ou si le mandataire désigné par le patient n’intervient pas, les droits du patient sont exercés par l’administrateur de la personne, après autorisation du juge de paix, pour autant et aussi longtemps qu’il n’est pas en mesure d’exercer ses droit lui-même.
     
  • Le représentant
    Si le patient n'a désigné aucun mandataire ou si le mandataire désigné par le patient n'intervient pas, et si aucun administrateur n'est habilité à représenter le patient, les droits du patient sont exercés en ordre subsidiaire, par l'époux cohabitant ou le partenaire cohabitant, l'enfant majeur, un parent, une soeur ou un frère majeurs. En cas de conflit entre plusieurs candidats représentants du même niveau (ex. plusieurs enfants) ou à défaut de représentant, le praticien veille aux intérêts du patient tout en se concertant avec l'équipe pluridisciplinaire.

Source: Brochure FOD - ‘droits du patient'

Désignation mandataire

Téléchargez le formulaire désignation d'un mandataire dans le cadre de la représentation du patient.

Revocation mandataire

Téléchargez le formulaire revocation du mandataire désigné dan le cadre de la représentation du patient.

La déclaration anticipée négative

Téléchargez le formulaire la déclaration anticipée négative.

La déclaration anticipée relative à l’euthanasie

Téléchargez le formulaire la déclaration anticipée relative à l’euthanasie.

Demande d’accès et/ou de copie au/du dossier patient

Téléchargez le formulaire demande d’accès et/ou de copie au/du dossier patient.

Demande d’accès au dossier patient d’un patient décédé

Téléchargez le formulaire demande d’accès au dossier patient d’un patient décédé.

La déclaration d’admission

Téléchargez le formulaire la déclaration d’admission.

La déclaration pour l’admission de jour

La déclaration pour l'admission de jour n'est pas sur le site de KEI, car il n'y a pas d'admission de jour dans KEI.

La déclaration de don d'organes

La déclaration de don d'organes n'est pas sur le site de KEI, parce qu'il n'y a pas de don d'organes à KEI.